過去に以下の病気にかかったことがありますか、または現在以下の病気にかかっていますか。
__ 喘息、運動中の喘鳴?
__ 花粉症やアレルギーの症状が頻繁に、または重度に起こりますか?
__ 風邪や気管支炎をよく引き起こしますか?
__ 肺疾患の一種ですか?
__ 気胸(肺虚脱)ですか?
__ 乳房領域に他の病気や手術を受けたことがありますか?
__ 行動障害、精神的または心理的問題(パニック発作、閉鎖空間または開放空間への恐怖)?
__ てんかん、発作、けいれんがありますか、またはそれらの治療薬を服用していますか?
__ 複雑な片頭痛を繰り返したり、そのための薬を服用したりしていますか?
__ 失神発作(意識の完全/部分的喪失)?
__ 船酔いは頻繁に起こりますか、またはひどいですか?
__ 医療処置を必要とする赤痢または脱水症状ですか?
__ ダイビング事故か減圧症か?
__ 中程度の運動ができない(例:1.6 km の距離を 12 分で歩く)?
__ 過去 5 年間に意識を失うような頭部外傷がありましたか?
__ 背中の痛みが繰り返し起こりますか?
__ 背中または脊椎の手術ですか?
__ 糖尿病?
__ 手術後の背中、腕、脚の問題、
__ 怪我または骨折ですか?
__ 高血圧ですか、または高血圧の薬を飲んでいますか?
__ 心臓病?
__ 心臓発作?
__ 狭心症、心臓手術、それとも血管手術ですか?
__ 副鼻腔手術ですか?
__ 耳の病気や手術、難聴、平衡障害はありますか?
__ 耳の問題が繰り返し起こりますか?
__ 出血またはその他の血液疾患はありますか?
__ 鼠径ヘルニア?
__ 胃潰瘍か潰瘍の手術か?
__ 腸の問題または腸閉塞ですか?
__ 過去 5 年間に薬物や医薬品を乱用したこと、またその治療を受けたこと(例:アルコール依存症)はありますか?